Приложение 2

                                                                                к Правилам страхования грузов

(грузобагажа)

Дальневосточное железнодорожное открытое

акционерное страховое общество «ДальЖАСО»

ПОЛИС  №___

СТРАХОВАНИЯ   ГРУЗОВ

Выдан _____________________________________________________________ ,

                                       (наименование страхователя)

находящемуся (проживающему ) по адресу: __________________________________________________________________

банковские реквизиты: _______________________________________________________________

телефон ________________ , факс _________________ , телекс ___________________ , 

в том, что в соответствии с Правилами страхования грузов страховой компании «ДальЖАСО» с ним заключен договор страхования следующего груза:

 наименование груза _________________________________________________________________________ ,  

Перевозочные документы _________________________________________________________________________

Номер вагона, контейнера __________________________________________________

Способ перевозки груза (на открытой платформе, в контейнерах и т.п.)  ____________

_________________________________________________________________________

Пункт отправления ________________________ , пункт назначения _________________

Риски: __________________________________________________________________________

Стоимость груза ____________________ руб. Страховая сумма _________________ руб.

Франшиза (условная или безусловная)______________________________________________________________

                                                                    ( в % или в руб.)

Страховой тариф ______________________________% (с единицы страховой суммы),

Страховая премия ______________________________________________________ руб.

Порядок и форма уплаты страховой премии:                 единовременно

Срок действия договора:                         на время перевозки

Особые условия ___________________________________________________________________

Страхователь с Правилами страхования ознакомлен, согласен

Подпись страхователя ___________   /___________/           «_____»______________ 200 ___ г.

Страховщик ___________________   /___________/            «_____»_____________ 200 ___ г.

                                                         м.п.